东北师范大学 离退休工作处

关于我校退休教职工医疗保险待遇标准的说明

一、个人账户构成及额度

1．按缴费基数、比例和标准由参保单位和参保个人缴纳的费用均称为医保基金，由吉林省医保局按规定的比例和额度划转到个人帐户（社会保障卡或医保卡）和统筹基金帐户中。

统筹基金由划入个人帐户后剩余的基本医疗保险费、统筹基金利息、按规定收取的滞纳金和其它收入构成。

2．基本医疗保险个人帐户以参保人员个人的名义建立，属个人所有，由本人按医疗保险的有关规定支配和使用。个人帐户资金由职工个人缴纳的基本医疗保险费、单位缴费中按规定划入个人帐户的部分、个人帐户存储额的利息和依据有关规定纳入个人帐户的其他资金构成。

职工缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人帐户。单位缴纳的基本医疗保险费及公务员医疗补助划出30%左右，按照下列比例计入个人帐户：退休人员按本人缴费基数的4.5%计入（其中基本医疗保险划入3.5%，公务员医疗补助划入1%）。

医疗保险个人帐户中的费用，主要用于支付门诊医疗费和住院后应由个人承担的符合医保规定的医疗费。此费用只能用于基本医疗保险，可跨年度结转使用，但不能提取现金，不得挪作他用。职工个人帐户资金可以依法继承；职工统筹区内调转或跨统筹区调转时，调入地医保经办机构同意其医保关系转入的，个人帐户存储额随同转移（欠缴医疗保险费的应足额补缴后方可办理转移手续）；调往省外（即统筹区外）个人帐户不能随同转移的，以及到境外定居人员，可一次性付给与个人帐户余额等同的现金。

二、医保待遇和标准

凡我校参保人均可按规定持卡在定点医疗机构享受吉林省省直医疗保险待遇。医保待遇包括医药费支付或报销标准、比例，就医条件和相应的服务。

1．普通人员（指无特殊身份标识的退休人员）

⑴ 门诊看病或买药：

参保人门诊医疗费用（包括药品费用、检查检验费用）、在定点零售药店购药的费用，符合基本医疗保险的部分由社会保障卡或医保卡内个人帐户资金支付，卡内金额不足的，由参保人用现金补齐。

个人帐户用完以后，一个年度内个人支付现金甲类和乙类（按规定应个人自付的除外）费用超过1000元以上的部分，由公务员医疗补助资金予以补助。1001元至6000元的部分补助比例为70%（保健对象为75%），6001元至10000元部分补助比例为80%（保健对象为85%）。使用了丙类药品和诊疗项目时，由个人交纳现金结算，不能冲减卡内现金，不享受公务员医疗补助，也不能参与1000元个人负担部分的累计计算。

    ⑵ 住院：

根据《关于调整省直城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》（吉人社联字[2009]64号）精神，职工基本医疗保险统筹基金支付的住院起付标准调整为省级医院1000元、市级医院700元、区及区以下医疗机构（含厂矿、院校医院、社区卫生服务中心）400元。年度内多次住院的起付标准不递减。

在住院医疗费用中，统筹基金起付标准以下的费用，由参保人员个人负担40%（保健对象负担30%），由公务员医疗补助支付60%（保健对象70%）。也就是说到省、市、区级医院住院的普通人员个人负担的起付标准变成了400元、280元和160元；保健对象分别为300元、210元和120元。统筹基金起付标准以上到最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金和个人共同负担。

    医疗费60000元以下部分（不含起付标准），统筹基金支付比例如下：

甲类医疗费用：在职人员按省、市、区级定点医院支付的比例分别为94%、95.2%、96.4%，退休人员在此基础上增加0.8个百分点，即94.8%、96%、97.2%。在职二级保健对象分别为95.5%、96.4%、97.3%；退休二级保健对象比在职的增加0.6个百分点，即96.1%、97%、97.9%。

乙类医疗费用：在职和退休人员个人先分别负担20%和10%以后，剩余的费用按甲类医疗费用支付比例支付。如果全部使用了乙类药品，在职和退休人员个人分别负担13%和9%。

植入人体的进口特殊材料：在职和退休人员个人负担50%，另外50%按照甲类医疗费用支付比例支付。个人负担的这50%部分再由公务员医疗补助支付60%（保健对象为70%）。目前有35种材料由吉林省医保局限定了最高支付标准，使用这部分材料时不分国产和进口，只以价格的高低来处理。在规定价格以下的为乙类，超过规定价格的的差价部分为丙类。如心脏支架吉林省医保局规定价格为17500元，而参保人员使用的支架为33000元，则其中17500元为乙类，差额15500元为丙类。

统筹基金最高支付限额以上1至40000元的医疗费用（即60001－100000元部分），由公务员医疗补助资金予以补助。在这个区间内，甲类医疗费用的支付比例为90%（保健对象为95%）；乙类医疗费用、植入人体特殊材料、转省外就医的和在省外异地就医的医疗费用支付方法不变。

参保人员一个年度内住院医疗费用和特殊疾病门诊医疗费用累计超过统筹基金和公务员医疗补助资金最高支付限额之和（即100000元）以上至300000元的医疗费用，由大额医疗费用补充保险资金支付，甲类医疗费用的支付比例为90%（保健对象为95%），乙类医疗费用支付方法不变。

住院医疗费用中个人承担的部分（不含自费），可以用社会保障卡内的金额支付，不够的部分由参保人员用现金直接向医院交纳。

    2．享受特殊疾病门诊医疗待遇人员

特殊疾病门诊全年的医疗费用按照一次性住院结算（参保人员单独支付一次起付标准），报销的比例按照住院医疗费用的支付标准执行。住院医疗费用与特殊疾病门诊医疗费用累计计算。办理程序及待遇标准见吉林省社会医疗保险管理局网站《办理吉林省省直职工医疗保险特殊疾病待遇须知》（http://www.jlyb.gov.cn/htm/6082/163390.html）具体要求及办理流程。

    3．工伤人员

    ⑴工伤部位的治疗：治疗工伤部位并符合基本医疗保险的门诊和住院医疗费用（不分甲乙类），由公务员医疗补助资金支付。支付比例为100%，不设封顶线。

⑵非工伤部位的治疗：工伤人员患工伤部位以外疾病需治疗的，不能享受工伤待遇，但可以享受普通人员或其他参保身份的医疗保险待遇。

    4．异地就医人员和转外就医人员

异地就医人员和转外就医人员享受吉林省省直基本医疗保险待遇，具体待遇标准如下：

省内异地就医和转外就医人员，医疗保险待遇不变。

省外异地安置和转外就医人员，门诊医疗保险待遇不变；住院费用中基本医疗保险支付部分（6万元以内）甲类医疗费用支付比例为在职职工88%（保健对象为94%），退休人员92%（保健对象为97%）。（6万元以内）乙类医疗费用支付比例为在职人员82.4%（保健对象为91.6%），退休人员88.8%（保健对象为95.65%）。其余医疗保险待遇不变。

5．大病医疗救助

大病医疗救助是指参保后已经按规定缴纳大额医疗费用补充保险的人员因大、重、特病，在一个年度内所发生的医疗费用超过了基本医疗保险统筹基金最高支付限额，省医保局根据超过部分的限定额度，使用一定比例的大病医疗救助基金，在第二个年度内给予限额补助的做法。

大病医疗救助由个人申请，单位申报，具体救助程序和标准按吉林省医保局发布的文件执行。已得到学校、本人所在单位或校内外其他机构补助过的，不计入救助范围；对于票据缺失、不符合要求以及出现违规的人员，亦不列入救助范围。救助总额原则上不超过医疗保险最高支付限额。救助金按参保身份的不同，自大额医疗费用补充保险结余或保健对象补贴统筹结余中列支。

三、2013年学校医保基数调整情况

退休职工缴费基数为国家政策、吉林省政策规定的退休费全部项目。

表1：吉林省省直医疗保险退休人员个人帐户构成及划入标准

（按本人缴费基数的比例划入）

表2：吉林省省直医疗保险待遇标准（%）

（学校人事处提供）